test


    Activité

    Détail de l'activité







    Coordonnées de contact

    représentant légal si participant mineur












    ex: +41 79 123 45 67








    Coordonnées du participant









    format: jj.mm.aaaa




    (requis pour les cours oĂč nous pratiquons des chutes)


    Personne de contact en cas d'urgence durant l'activité







    Matériel



    Indiquer ce dont vous avez besoin (baudrier (+taille), casque, chaussons d'escalade (+pointure), ...).


    Niveau et expériences

    Quelle cotation le participant grimpe-t-il réguliÚrement sans tomber :








    Le participant grimpe-t-il en tĂȘte ?


    A-t-il suivi une formation pour l'escalade en tĂȘte


    aucuneun peubeaucoup




    Informations de santé

    L'escalade est une activité physique, hautement émotionnelle, comportant des risques et se pouvant se dérouler dans un environnement naturel. Afin d'assurer au mieux la sécurité du participant, nous nous permettons de vous demander des informations concernant sa santé.
    Important : ces informations seront traitées en toute confidentialité.

    → Merci d’indiquer au minimum les informations de santĂ© pouvant avoir des consĂ©quences lors de l'activitĂ©.

    → Laisser vide dans le cas contraire.



    Le participant souffre-t-il actuellement - ou a-t-il souffert dans le passĂ© - d’une ou plusieurs maladies (par exemple : asthme, diabĂšte, Ă©pilepsie/convulsions, mycoses, verrues plantaires, affections cardiaques, pulmonaires ou urinaires, hyperactivitĂ©, hĂ©mophilie, etc.) ? Si oui, laquelle ou lesquelles ?




    Le participant souffre-t-il d’allergies (animaux, insectes, plantes, mĂ©dicaments, aliments, autres substances, etc.) ? Si oui, laquelle ou lesquelles ?




    Le participant prend-il des médicaments pendant l'activité ? Si oui, lesquels ?




    Le participant suit-il un régime ou est-il allergique à certains aliments ? Si oui, lesquels ?




    Avez-vous d’autres informations utiles Ă  communiquer (addictions, comportement face Ă  l’effort, hyperventilation, handicape, somnambulisme, malvoyance, verres de contact ou lunettes, appareil dentaire ou acoustique, formes dans les chaussures, Ă©nurĂ©sie, habitudes particuliĂšres, problĂšmes de comprĂ©hension, de comportement etc.) ?


    Assurances










    Remarques




    Voir les conditions générales